指甲、趾甲的病变-白红宇

指甲、趾甲的病变

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发布时间：2019-06-12

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辨甲论治

甲病可以是甲自身发病，或是全身性疾患引起的指、趾甲改变，或者甲周边皮肤病变累及指、趾甲。因此，观察指、趾甲(特别是指甲)的变化，对于辅助诊断、治疗一些疾病，尤其对某些皮肤病，具有较重要的意义。本文主要就与皮肤病有关的甲病变，在中医辨证论治方面作一介绍。

一、甲的生理

甲(包括指、趾甲)是皮肤的附属器之一，在胎儿3个月左右开始生长，至5个月左右可长成形。甲每日平均长0.1毫米左右，其生长速度可受多种因素影响，如青少年及成年人比婴幼儿、老年人快；白天比晚上快；春夏比秋冬快；十指之中，甲的生长速度与指长度成正比，即手指愈长，甲生长就愈快；中年以后逐渐减慢。若指甲受伤脱落或手术拔除后，新甲自根部生长到甲缘处恢复正常形态，约需100天左右。

正常甲板可呈长方形、方形或梯形，甲面饱满，平整而略带光泽，其上可有极细的平行纵纹。甲板平均长度为12～13毫米，宽度不等，厚0.5～0.8毫米。其根部有乳白色的半月弧(亦称甲半月)，是甲板的新生部分，大小可因人而异。其中拇指最大、食指、中指、无名指、小指依次减小以至消失。

二、甲的病变

(一)色泽变化

正常甲板应是透明的，而甲的色泽除甲本身病变外，主要决定于甲床血管的变化。除内在病变可反映在甲板的色泽变化上，外界环境的影响，常能使甲板变色，其它如染色剂、吸烟、化学药品等，均可使甲板变色。对后者一般无需治疗，脱离接触环境，甲板颜色可逐渐恢复正常。

1．白甲表现为甲板部分或全部变白，压之不退色。若甲板出现点状、线状、片状白斑者，称为甲白斑病。白斑常发生于甲半月部，随甲板生长，逐渐前移至甲缘。若系轻微外伤损及经脉，气血不能荣润者，则无需治疗。若为原发白斑，常无全身症状。亦可见于甲剥离症、甲板层状分离症。常由脾胃不和、虫积伤脾、肝脾失和而致，可参考舌、脉而分别采用调理脾胃、健脾驱虫、调和肝脾法，选用香砂养胃丸^[1]、肥儿丸^[2]、逍遥散^[3]等化裁。其它如扁平苔藓、甲癣、服用砷剂等，亦可出现部分白甲，可参考其它皮损或病史而施治。若甲板全部变白者，称全白甲病，患者常有某些先天性疾患，多由先天禀赋不足，甲失荣养而致。除治疗原有先天性疾患外，可配合应用河车大造丸^[4]、十全大补丸^[5]等，以补先天之不足。其它如麻风、甲癣等病，亦能出现全白甲，此时甲变化为次，其它症状为主，应根据主次辨证论治。

2．黑甲表现为甲板出现带状黑色或全甲变黑色、灰色或黑褐色，压之不退。阿狄森氏病患者常伴有黑甲。辨证多为命门火衰或肾水不足。在治疗原有疾病的同时，可配合温补肾阳或滋阴补肾之法，选用左归饮^[6]、六味地黄丸^[7]化裁治疗。另外，接触煤焦油，服用氯喹等药物，或照射长波紫外线者，均可出现黑甲；甲下色素痣、甲下交界痣等也表现为黑甲。

3．绿甲表现为甲板部分或全部变绿，压之不退色。若为绿脓杆菌感染或白色念珠菌感染者，有时亦能使甲板成为绿色，并伴有甲分离及甲沟炎，有人称之为绿甲综合征。常由湿热毒邪外袭而成。治宜清热解毒，除湿通络法，可选用五味消毒饮^[8]、仙方活命饮^[9]化裁，外用如意金黄散^[10]、蟾酥饼^[11]治疗。另外，长期接触肥皂、水湿或从事染织的女工亦可发生绿甲。

4．黄甲表现为甲板逐渐变为黄色、橙黄色或黄绿色。除老年人因气血不能濡养，发生退行性变外，亦可见于银屑病患者，甲板枯厚棕黄；湿疹患者可呈污黄色；甲癣、念珠菌性甲沟炎可使甲板周围呈棕黄色；长期服用四环素可使甲板色黄等。均可根据病史及周身皮损变化而采取相应治疗。此外，若甲板色黄，边缘为黑色，伴有腹胀便溏、乏力气短、饮食无味、面目及肢体浮肿、舌淡脉细等，称为黄甲综合征。多因脾气不足，饮食失节或偏嗜五味，以致中气受损，治宜健脾益气法，可选用补中益气汤^[12]、香砂六君子汤^[13]化裁治疗。

5．赤红甲表现为甲板红赤，实际上是甲床的充血，故压之退色。若发生于饮酒、洗澡之后，为正常现象；若伴有高热，汗出，口渴，舌红苔黄，脉象洪大，为热在气分，可选用白虎汤^[14]化裁。

6．青紫甲表现为甲板紫黯，失去光泽。实际上也是甲床的颜色变化，透过甲板反映出来。若伴有肢端发冷，肤色紫红，遇冷尤甚，伴手足冷汗，舌淡青紫，脉沉细弱者，可见于雷诺病、系统性红斑狼疮、冻疮样多形红斑、冻疮、肢端紫绀症、硬皮病、网状青斑等。多由寒凝气滞，阻遏脉络。治宜祛寒温经，活血化瘀法，可选用当归四逆汤^[15]化裁。青紫甲亦可见于惊风及多种病症，临证中可兹参考。

7．甲下出血表现为甲下有瘀点或瘀斑，色紫红或紫黑，压之不退。发于趾甲者，可因外伤或鞋靴紧小，急走跋涉；发于指甲者，除外伤原因外，可由于肝火内炽、血热妄行或脾不统血，以致血溢脉外，瘀滞为斑。除甲下出血外，常伴有烦躁易怒，胸闷胁胀，或烦扰不宁，身热夜甚，或腹胀便溏，饮食无味等症状，可参考其舌脉变化，分别采用清泻肝火、凉血止血或引血归脾等法，选取龙胆泻肝汤^[16]、清热地黄汤^[17]、归脾汤^[18]等化裁。

(二)形态变化

1．脆裂甲表现为甲板菲薄，发生纵裂、层状分离，或甲板自游离缘起，向甲根部发生裂隙。可见于甲分裂、脆甲等病。常由于肝气横逆、肝虚血燥、肾水不足，或热病伤阴等，使甲失所养而致。常伴有胸闷胁痛，苔薄脉弦；或眩晕耳鸣，舌红少津，脉细弦数；或腰酸腿软，舌红少苔，脉细无力；或口干咽燥，舌绛少津等症状，可分别选用舒肝理气、滋养肝血、补益肾水、养阴生津等法，选取逍遥散^[3]、养血荣筋丸^[19]、六味地黄丸^[7]、益胃汤^[20]等方剂化裁。

2．枯厚甲表现为甲板增厚，失去光泽，混浊畸形。可见于先天性厚甲病、掌跖角皮病、毛周角化病。兼有腹胀纳呆、苔膩脉滑者，多因脾虚不能输布津液，湿蕴于内而燥现于外。若兼有肌肤干燥、瘙痒脱屑者，多因血燥不能濡养，使甲失荣润而成。可用健脾助运或滋阴养血法，方选苍术膏^[21]或养血润肤饮^[22]化裁。若表现为甲缘、侧缘处发痒，日久高低不平，甲下有污黄斑点，失去光泽呈灰白、枯厚、松脆，甚则蛀空，向后蔓延，多为甲癣。若甲板枯厚，有点状凹陷，或兼有纵嵴、横沟、混浊畸形，甚则缺损者，可见于寻常型或脓疱型银屑病。其它如慢性湿疹、麻风等，亦可出现枯厚甲。参考病史及周身皮损的变化，则易于诊断治疗。

3．勺状甲表现为甲板发软变薄，周边翘起，其状如勺似匙。可见于反甲(又称匙状甲)。多因身体羸弱，气血不足或饮食不调，以致后天化源不足，气血不能濡养，旷日持久而成，但常无明显的全身症状。治当补养气血，健脾益胃法，可选用十全大补汤^[5]、补中益气汤化裁^[12]。此外，患有银屑病、干燥综合征、硬皮病、低血红蛋白性贫血、肢端肥大症、真菌感染、掌跖角皮病、甲状腺功能低下或亢进、扁平苔藓、雷诺病等，亦可出现反甲，可结合周身皮损及症状变化，采取相应治疗措施。

4．剥离甲表现为甲板自游离缘翘起，发白变空，逐渐与甲床分离，活动之则疼痛，但一般不会超过甲板的一半，故不会脱落，而其它症状常不明显，可见于甲剥离症。多由肝气不调，血虚失养而致。根据“肝主筋，其华在爪”的理论，治宜疏肝理气，荣润爪甲，可选用加味逍遥丸^[23]化裁。

5．钩状甲表现为甲板逐渐增厚，呈山尖状隆起，可增至蚕豆大小，表面粗糙不平，污秽黑色、黑灰或黑绿色，随甲板增长，向前或向旁弯曲成钩状，形似鹰爪鸡距，而全身症状常不明显，可见于钩甲病(又称爪状甲)。常因年事已高或宿有旧疾，因循失治，使经脉不能畅达，瘀血阻滞，甲失所养而成。治宜活血化瘀，疏通经络法，可选用复元活血汤^[24]、血府逐瘀汤^[25]化裁。其它如外伤、鞋靴紧小、天疱疮、银屑病、麻风等亦可出现钩甲，可结合病史及周身皮损变化，以治疗原发病为主。

6．凹点甲表现为甲板上有针尖大小的点状凹陷，数目多少不定，互不融合，称为甲凹点(又称顶针状甲)。除少数正常人可有为数不多的凹点外，常见于银屑病、扁平苔藓、白癜风、斑秃、放射性皮炎、甲癣等疾病。结合周身皮损变化，以治疗原发病为主，不必单纯治疗甲病。

7．横沟甲表现为甲根部或中部出现一条或数条横行凹陷的沟纹，表面失去光泽，状如波浪，逐渐前移至甲缘，此称为甲横沟。常见于热病(如麻疹、肺炎、猩红热等)之后，热邪伤阴，使阴血受损，爪甲失于荣润而成。治宜滋阴养血，荣润爪甲法，结合其病史，可选用益胃汤^[20]、一贯煎^[26]、麦味地黄汤^[27]化裁。此外，患有湿疹、银屑病、甲癣、咬甲癖等疾病时，亦可伴有甲横沟。结合周身皮损改变及病史，治愈其原发病，则甲板可随之渐愈。

8．纵沟、纵嵴甲表现为甲板中央出现显著的纵形沟纹或嵴状隆起，甲板远端可伴有裂隙或分层，而全身症状常不明显，多见于甲中线营养不良症。多由肝虚血燥或瘀血阻络而成。参照舌脉，治宜滋养肝血或活血通络法，可选用加味逍遥散^[23]、复元活血汤^[24]化裁。此外，尚可见于外伤、扁平苔藓等病，可结合病史及周身皮损表现而以治疗原发病为主。

9．薄小甲表现为甲板变薄，色淡无华，或甲板短小，逐渐萎缩，乃至缺如脱落，或出生时即指、趾甲全缺，称为薄甲、小甲、缺甲。可见于缺甲病、脆甲病、甲萎缩、脱甲病、硬皮病、薄甲、小甲、扁平苔藓等疾病。多由于先天禀赋不足、肾肝精血亏虚或后天脾胃失养、久病伤及气血、饮食不调等，使气血化生受遏，甲失荣润而致。可根据其甲板及周身皮损的表现，采用滋养肝肾、补益脾胃、益气养血等方法，分别选取一贯煎^[26]、六味地黄丸^[7]、补中益气汤^[12]、河车大造丸^[4]等化裁。

10．杵状甲表现为指、趾末端肥大，甲板亦明显向纵、横方向增大，呈凸状膨出，向指、趾尖端包围弯曲。可见于希波克拉底氏甲、厚皮骨膜炎。常伴有经久咳嗽，胸闷心悸，舌黯瘀斑，或肢端青紫，指头呈杵状。多由气血不能循行畅达，阻于络脉而成。在治疗其它原有疾病的同时，选用活血化瘀，通经活络法，如桃红四物汤^[28]、通窍活血汤^[29]等皆可选用。

11．萎缩甲表现为甲板变小变薄，乃至消失，但全身症状多不明显，称为甲萎缩，可见于先天性甲发育不良症。多因先天禀赋不足，精血亏损，以致甲失润养而成。治宜补益精血法，可选用河车大造丸^[4]、人参养荣丸^[30]，等化裁。其它如外伤、麻风、硬皮病、扁平苔藓、连续性肢端皮炎、雷诺病、大疱性表皮松解症、毛囊角化病等，亦可以伴有甲萎缩。应结合其皮损，以治疗原发病为主。

三、关于辨甲方法的探讨

前人对于辨甲虽有论述，但不够系统。为此，笔者按照中医理论的基本原则，提出初步探讨。

(一)色泽、形态辨证

按照前人的文献记载，是否可以把甲色和形态的变化，责之于相应脏腑及气血的变化。如：病在卫分，甲色变化常不明显；病在气分，甲多红赤；病在营分，甲多紫红；病在血分，甲多紫黑或甲下出血。气血充沛，则甲部红润饱满；气滞血瘀，则甲色青紫或紫黯，并可伴有钩状甲、枯厚甲；气血两虚，则苍白无华，或发生扁平甲、匙形甲、甲剥离等；气虚失血，则甲色苍白，伴甲下出血；气虚气陷，则甲色淡白，或有匙形甲、扁平甲；气滞气逆，则甲板可发生剥离、纵嵴、纵裂；津亏血燥，则甲板干燥无华，甚则枯厚、干瘪、裂隙。

(二)病因辨证

参照六淫致病的特点，予以病因辨证。风邪为患，甲色多淡红或青紫，甲板可发生剥离、脆裂、枯厚；寒邪为患，甲色多苍白、紫黯，并可出现萎缩甲、薄小甲、缺甲，以及指、趾端冰冷；火、热邪为患，则甲色多红赤、红绛，甚则甲下出血，亦能发生甲脆裂或枯厚变形；湿邪为患，则甲色污黄、混浊，并可出现甲板增厚或纵横沟纹，甚则甲板脱落、甲床糜烂渗出；燥邪为患，则甲板干枯不泽，甚至脆裂、枯厚；虫邪为患，则甲板可发生白斑、黄斑，并可枯厚、蛀空乃至缺如。

(三)脏腑、经络辨证

前人对甲与脏腑的内在联系，多局限于肝脏论述。笔者认为，手足十二经脉，均起或止于指、趾甲板附近。脏腑的病变，会在甲板或甲床上反映出来，尽管是极细微的变化，也是有意义的。对于重病、久病就显得更为重要。因此，能否参考中医舌诊及眼科“五轮八廓”学说的方法，探讨脏腑在甲上的相应部位。如：甲前部代表上焦心肺，中部代表中焦脾胃，根部代表下焦肝肾(或两侧代表肝胆、根部代表肾)。观察这些相应部位色泽、形态的变化，以知其内。

以上仅是笔者关于辨甲方法的初步探讨，临证中可作为整体辨证论治的参考依据。这不仅适用于皮肤科，对于其它各科，也可能具有参考价值。

附方

[1]香砂养胃丸(《杂病源流犀烛》) 香附砂仁木香枳实豆蔻仁厚朴藿香白术陈皮茯苓半夏甘草大枣

[2]肥儿丸(《大平惠民和剂局方》) 神曲黄连肉豆蔻使君子炒麦芽槟榔木香

[3]逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 柴胡当归白术白芍茯苓炙甘草煨姜薄荷

[4]河车大造丸(《景岳全书》) 紫河车龟板黄柏杜仲牛膝天门冬麦门冬熟地黄

[5]十全大补丸(《大平惠民和剂局方》) 人参肉桂川芎熟地黄茯苓白术炙甘草黄芪当归白芍

[6]左归饮(《景岳全书》) 熟地黄山药枸杞子山萸肉茯苓炙甘草

[7]六味地黄丸(《小儿药证直诀》) 熟地黄山萸肉山药泽泻丹皮茯苓

[8]五味消毒饮(《医宗金鉴》) 金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵

[9]仙方活命饮(《校注妇人良方》) 穿山甲白芷天花粉皂角刺当归尾甘草赤芍乳香没药防风贝母陈皮金银花

[10]如意金黄散(《外科正宗》) 天花粉黄柏大黄姜黄白芷厚朴陈皮甘草苍术天南星